今欠________________货款人民币（小写）___________元整，大写_________________圆整，欠款日期为______年_____月______日，还款日期为_____年____月____日，按时一次性付清，特立此据为凭。
特别约定：
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如本人（欠款人）违约不能按期付款者，按照同期银行利息并加息20%罚息计算，同时债权人有权请求司法机构强制其履行。
欠款人：__________________（签名并按手印）
身份证号：_______________
联系地址：___________________
电话：_______________
时间：____年____月____日
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